醫師工會開辦醫療制度與健保讀書會，不定期聚會討論，除了閱讀各國醫療制度介紹專文以外，也針對我國健保會、共擬會議的內容進行追蹤與研究。若您也同樣心繫健保制度的改革、總額分配的議題及支付制度的形成，歡迎加入我們的行列，與工會會員及會務人員共同成長。
總額怎麼來？
前言：日前參與健保會的醫師公會全聯會代表在網路上發難，指出健保總額成長率的核定下限過低，導致醫界熬過疫情、面臨經營成本齊漲的狀況下，還要被「大砍150億」，消息一出引發熱議。過去經常將種種醫療場域亂象歸咎於總額制度，而總額制度之下能夠有多少錢來爭搶就變得至關重要。
▌總額年年成長，成長多少要看這兩個數字
健保實施總額制度以來，每年總額都有一定比例的成長，至於要調高多少，會在前一年耗費一整年的時間，經由衛福部、健保會與行政院之間來協議。目前甫完成的是前兩步驟，由衛福部擬訂成長率範圍、健保會代表們對此提出意見。範圍的上限與下限，左右了明年健保總額成長比例為何，以明年（113年）來說，總額最後的成長數字將會落在1.053%~4%之間。
▌至少提高這麼多！總額成長需反映醫療成本
下限（低推估值）有一計算公式，其內容是人口結構（越老越花錢）、投保人口成長率（可能會是負成長）以及醫療服務成本指數改變率(MCPI)三大要素。前兩者較無爭議，但最後一項則有歧見，萬物齊漲、醫療機構營運成本增加、尤其是人力成本提高，這些都是合理調漲的因素，理論上消費者物價指數越高，MCPI也應該跟著提高才是。
▌四年平均值推估來年成長率，是好的作法嗎？
如果經濟變化大，物價指數波動劇烈，引起總額浮動過大怎麼辦？甚至還有負成長的可能性。於是在一系列的會議之後，終於在今年3月17日的「113年度總額範圍擬訂方向會議」（無會議紀錄可參考）拍板，自113年起，將採用過去四年的MCPI平均值。113年的MCPI是2.952%，與前面可能因為疫情不景氣的幾年平均下來，遂縮水為1.103%。
然平心而論，過去MCPI也曾有過負值，只是因為投保人口成長，就沒有造成劇烈影響。MCPI往往延遲反映過去幾年的物價狀態，直接參考當年度MCPI也未嘗能夠反映實際成本，取過去四年平均的作法，亦獲部分與會代表相當程度認可，也可以避免因為成本指數改變率太低、負值反而讓總額面臨縮水。
除了MCPI以外，值得我們注意的是「投保人口成長率」，近幾年來投保人口負成長且數字漸漸拉大，如果現行低推估值計算公式沒有修改，我們除了MCPI以外還得面臨嚴峻的人口萎縮挑戰。
▌看完下限，上限是合理的嗎？
但總額不會只依照下限調升，同時被擬訂出來的成長率上限也是關鍵。上下限之間，便是所謂的「協商因素」。可以簡單理解成，健保設定來年的重要醫療工作，希望多花這些錢，要能夠實現若干政策目標，以113年來說便包含C肝照護、住院整合照護模式、分級醫療與家庭責任醫師制度、安寧緩和醫療的推展…。
想做這麼多事情，一定很花錢吧！然而在加上協商因素以後，113年的上限竟然是12年以來最低，而上一次低於4%的核定上限已經是民國100年。有健保會的代表便質疑，113年設定的4%上限，剛好會讓健保的結餘略高於法定門檻，意思是一旦總額想成長更多，便必須向民眾收取更多保費，或是政府需額外補貼（例如去年超徵稅額補貼健保）。對比薛瑞元部長不久以前「不漲保費」的承諾，這個充滿政治意味的高推估值，讓人充滿遐想。
▌載浮載沉的健保小船，如何耐得住人口老化的巨浪
從今年的幾次會議我們可以得到幾個結論。首先，醫療成本與物價一樣都在提高，但漲價卻得顧及種種政治因素，在一連串不盡然公開的會議中得到一個妥協版的成長率。其次，人口老化造成醫療支出增加的同時，全民負擔保費的能力卻沒有相應提高反而是萎縮。作為醫療產業受雇者，我們所爭取的勞動條件改革能否順利，同樣也繫於公共資源挹注的多寡。
如何推動分級醫療？
前面我們討論了總額成長率，以112年來說，「醫療服務成本及人口因素成長率」（也就是「非協商因素」，對應到上面所說的「低推估值」）經過協商與衛福部核定為2.25%，預估增加112億，協商因素成長率則為0.842%，預估增加42億。
除了總額成長率範圍、數字需要協商以外，健保財務另有不占總額的「專款專用」項目，112年的專款用在C肝藥費、罕病藥費、HIV藥費、急診品質改善方案等方面…。下面要介紹的是「持續推動分級醫療，優化社區醫院醫療服務品質及量能」、「健全區域級(含)以上醫院門住診結構，優化重症照護量能」這兩項。
過往，對於分級醫療失敗的檢討常說，急重症給付過低，導致區域醫院、醫學中心這些「大醫院」必須仰賴門診、輕症照護來養活醫院，造成急診爆滿、住院一位難求，反觀地區醫院乏人問津，營收匱乏的窘境下更難以提升品質，自然無法得到社區民眾信任。
因此112年健保的專款專用金額，劃定了5億用於優化社區醫院服務品質、10億用於提升區域以上醫院的重症照護量能。這15億的費用也在今年3月、4月的第一次醫療服務共擬會及臨時會，確定了以下項目的調整：
◾醫學中心ICU診察費
◾醫中/區域醫院新生兒中重度住院診察費
◾醫中/區域醫院ICU病房費
◾醫中/區域醫院急診觀察床病房費、護理費
◾地區醫院各級檢傷急診診察費
◾地區醫院慢性呼吸照護病房給付
這個方向的調整，乍似有回應到過去對於分級醫療的缺陷，但我們也可以進一步思考這些問題。
1⃣為了提升醫療品質、推動分級醫療，112年編列這15億的專款，隔年度不見得有這筆錢，圖表上的點數變化並不是調整支付標準，不會讓院所申報，而是由健保署來核算核付。所以說，雖然專款不佔總額也不排擠其他的給付，但跟保障點值沒什麼關聯。
2⃣診察費、病房費、急診留觀護理費都是對於醫護人員勞務的給付，但給付對象都是醫院，多出來的錢再由醫院重新分配。但這些分配真的會流向醫療人員嗎？恐怕是個問號。實際上，所謂重症醫療品質的提升，也沒有將重症工作者的滿意度、留任率、薪資提升、人力是否補充作為指標。
112年第二次共擬會紀錄
醫療服務共擬會，全稱「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議」，是健保署內部邀集各界專家，討論某項醫療業務該不該由健保付錢、付多少錢、機構要領錢要符合什麼條件的會議。
有鑑於健保如何給錢影響包含醫師在內的醫療人員工作內容與勞動條件甚劇，工會定期追蹤每次會議紀錄，在長達數百頁的議程、會議記錄與錄音檔當中翻找出我們覺得大家可能會關心的重點。
如果你認同工會做這樣的努力，也想持續低成本的關注健保支付制度，歡迎加入工會或捐款給我們支持，也歡迎持續回饋工會，告訴我們想看到什麼樣的內容。
6月29日召開的112年第二次共擬會，新增或調整的給付內容相當多，我們挑出幾項值得注意的重點。
一、因應醫材不能消毒後重複使用的規範，調升77項檢查/手術點值，合計約17.56億點。
109年底衛福部公告，自113年起醫院不得再自行重消使用單次醫材。但健保所給付的術式點數，其實都是包含著過程中所需使用的一切耗材和器具，不能重複使用所提高的成本，也就由健保另撥預算支應。醫院協會原先提出89項調整，本次會議決議先通過77項，擱置的項目包含眼科白內障手術醫材（費用過高，醫院協會請健保署與廠商協調降價）等項目。
舉例：大腸鏡息肉切除術，由本來的4172點，調整為4839點；腹腔鏡闌尾切除術原先給付11433點，若有使用單次使用剪刀器械、剝離器械頭，可加成為109%。
二、兒科相關給付調升，包含小兒外科診治19歲以下病人的給付加成、高風險妊娠新生兒緊急處置費。
原先兒科專科醫師申報醫班住院、隔離病房住院的診察費，可以加計為成人診察費的150%，經小兒外科醫學會爭取，小兒外科醫師診治19歲以下的病人，也可以獲得同樣的加乘。
另外新生兒科醫學會則提議新增高風險妊娠生產新生兒緊急處置費，在以往高風險妊娠新生兒的生產需要兒科醫師、護理人員在生產現場待命，除了寥寥幾百點的會診費以外，團隊不會獲得額外給付；學會提出台灣早產兒發生率、醫院兒科醫師不斷出走等事實，認為應該新增本項目反映其付出的辛勞。最終會議也通過新增給付項目，按照高風險妊娠嚴重度差異，給付點數為2354點（初階）、5000點（中階）與10000點（高階）。
三、COVID-19相關檢查回歸健保給付
本來COVID-19的快篩、PCR都會由疾管署專款支付，但在未來這些費用必須回到健保總額內了，針對快篩每次150點、PCR則為1200點，相較於原先疾管署所給予的費用都低（還要記得是點數而非金額）。值得注意的是，未來對於快篩的給付條件，限於「符合抗病毒用藥」條件者，也就是說如果醫師替一位沒有危險因子的年輕人檢驗COVID快篩，健保可是不會買單。PCR定性檢查的條件也限縮在中重症（有肺炎、需使用氧氣）、快篩陰性的病人身上，並非「想驗就驗」，這些規定對於未來醫院的COVID防治措施相信都會帶來衝擊。
每次的共擬會都通過了海量的決議，會議資料和記錄更是有很高的閱讀門檻，如果有興趣知道內容，還是建議可以直接下載會議紀錄來看或聽錄音檔。大家希望工會可以提供或特別擷取哪方面的健保資訊，也可以告訴我們喔！
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